Inschrijven voor een cursus bij EHBO Heel

 

 

                 

 


Bij alle cursussen is het lidmaatschap en contributie van het lopende jaar inbegrepen.

 

Cursus en lidmaatschap alleen mogelijk met automatische incasso.


Kijk voor meer informatie op onze website.


   

Inschrijfformulier voor cursus
Naam
Aanhef *

Voorletters *
Voornaam *
Tussenvoegsel
Achternaam *
Contact
E-mail *
Telefoon *
Mobiel
Fax
Thuisadres
Postcode *
Huisnummer *
Toevoeging
Adres *
Postbus
Plaats *
Provincie
Land
Overig
Geboortedatum *
Website
Opmerkingen
Lid
Profielfoto
Selecteer een bestand
Login (min. 6 kar.) *
Wachtwoord (min. 6 kar.) *
Herhaal wachtwoord*
Automatische incasso?

IBAN *
BIC
Extra vrijwillige bijdrage
Ik wil de volgende cursus volgen
Cursussen *
Voorwaarden
Machtiging automatische incasso
Verificatie
Om spam te voorkomen maken wij gebruik van een verificatie voor dit formulier. Om het formulier te verzenden moet u de afgebeelde code invullen. De code is niet hoofdlettergevoelig; u kunt hierbij ook kleine letters invullen.
velden gemarkeerd met een '*' zijn verplicht
 
Mijn EHBO Heel
Welkom bezoeker
Wachtwoord vergeten?
Aanmelden als lid